Page 57 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018

5. Quand débuter un traitement antirétroviral (TAR) ?

Lorsqu’une infection par le VIH est diagnostiquée chez des personnes atteintes de tuberculose
active et qu’un TAR est indiqué, la priorité première est de débuter un traitement
antituberculeux conformément aux directives du PNLT, et le moment opportun pour démarrer
le traitement antirétroviral dépendra du compte de CD4 du patient.
Le taux de mortalité chez les patients tuberculeux durant les deux premiers mois de traitement
antituberculeux est élevé dans les régions où la prévalence du VIH est forte, ce qui donne à
entendre que le TAR devrait débuter rapidement. D’un autre côté, les problèmes potentiels liés
à la prise de nombreux médicaments, aux interactions médicamenteuses, à la toxicité et au
syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS – immune reconstitution
inflammatory syndrome) laissent penser qu’il pourrait être préférable de débuter le TAR plus
tardivement.

Tableau n° 10 : Délai pour initier le TAR en fonction du début du traitement
antituberculeux

Recommandations en Moment où commencer le TAR en fonction du
Nombre de CD4
matière de TAR début du traitement antituberculeux

CD4 <200 TAR recommandé (a) Après deux à huit semaines (c)
cellules/mm
3
CD4 entre 200
et 350 TAR recommandé Après huit semaines
cellules/mm
3

Faire une nouvelle évaluation du patient après
CD4 >350 Attendre avant de huit semaines et à la fin du traitement
cellules/mm commencer le TAR (c)
3
antituberculeux

(a) Le schéma thérapeutique de première ligne privilégié est à base d’EFV (Efavirenz).
(b) Il faut commencer le TAR dès que le traitement antituberculeux est bien toléré,
notamment chez les patients présentant une immunodépression sévère.
(c) Il faut commencer le TAR en cas de pathologie (autre que la tuberculose) définissant un
stade 3 ou un stade 4.
(d) On peut envisager de retarder le démarrage du TAR dans les cas de tuberculose extra
pulmonaire répondant habituellement bien au traitement antituberculeux (c’est-à-dire
tuberculose ganglionnaire ou tuberculose avec épanchement pleural non compliqué).

6. Rifampicine et traitement antirétroviral

La rifampicine réduit l'effet thérapeutique des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
inverse (INNTI) et des IP par son effet d'induction enzymatique du cytochrome P450 au niveau
du foie. Lorsque la rifampicine est administrée avec l’EFV, celui-ci continue d'exercer une
activité de suppression de la réplication virale, alors que lorsqu'elle est administrée avec des IP,
on observe une diminution de leurs concentrations plasmatiques, subthérapeutiques.

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