Page 54 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018

inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) avec le pyrazinamide.

Parmi les familles d’antirétroviraux les plus utilisées, à savoir les INNTI et les inhibiteurs de
protéases (IP), les interactions médicamenteuses sont nombreuses. En cas d’association des IP
à la rifampicine, les concentrations plasmatiques des IP peuvent être diminuées entrainant des
échecs thérapeutiques. Il n’y a pas d’interaction significative entre la rifampicine et les INTI. Le
choix du traitement doit tenir compte de ces exigences.
En effet, chez un sujet co-infecté et naïf pour le traitement antirétroviral, il est recommandé
d’utiliser la combinaison de deux INTI (ténofovir et emtricitabine) à un INNTI (efavirenz) et la
rifampicine est utilisée sans ajustement posologique.

Traitement antituberculeux Traitement antirétroviral

Choix préférentiel : Choix préferentiel :

Rifampicine (10 mg/kg/j) Efavirenz 600mg/j

Alternatives Alternatives :

 Rifampicine (10 mg/kg/j)  Raltégravir : 400 mg x 2/j
 Rifabutine  IP/r (Lopinavir/rito ou Darunavir/rito
 Rifabutine  Efavirenz

3. Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire et tuberculose

3.1 Définition

La définition du syndrome de reconstitution immunitaire en lien avec la tuberculose (TB-IRIS) a
fait récemment l’objet d’un consensus.

On distingue à présent deux catégories cliniques (paradoxical tuberculosis-associated IRIS et
unmasking tuberculosis-associated IRIS). Le syndrome paradoxal se développe chez des
patients sous traitement antituberculeux qui commencent une thérapie ARV et chez lesquels
on observe une dégradation de l’état clinique à médiation immunitaire.
Le syndrome « démasquant » une tuberculose apparaît chez une proportion plus réduite de
patients qui ne sont pas sous traitement antituberculeux. Ces derniers reçoivent une trithérapie
ARV et développent une tuberculose avec des symptômes inflammatoires au cours des
premiers mois du traitement. Ces cas pourraient survenir à cause d’une immunodépression
persistante ou du fait que la restauration immunitaire démasque une tuberculose maladie.

L’IRIS dans sa forme dite « réaction paradoxale » est une complication du traitement
antirétroviral, qui résulte d’une réponse inflammatoire anormale et exagérée vis-à-vis des
antigènes des agents infectieux opportunistes présents au moment du rétablissement du
système immunitaire avec aggravation d’une manifestation clinique ou radiologique de la
tuberculose.
Les facteurs de risque de survenue sont : un compte bas de lymphocytes CD4, une présentation
disséminée ou extra-pulmonaire de la tuberculose et un délai court entre le début du traitement
antituberculeux et l’initiation des antirétroviraux.

Sa prévalence est estimée à 4-10% des cas. Sa mortalité est faible : 0 à 4%. Elle atteint

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