Page 118 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018

REPUBLIQUE TUNISIENNE RAPPORT MENSUEL D’ACTIVITE
MINISTERE DE LA SANTE DE LA
LUTTE ANTITUBERCULEUSE
..*.. ..*..
DIRECTION DES SOINS DE SANTE DE BASE MOIS DE : ………………… 20……

..*..
GOUVERNORAT DE …………
Circonscription/CSB de……………… CODE
NOMBRE DE MALADESDES

QUANTITE DE MEDICAMENTS AU CIRCONCRIPTION/ CSB AVEC DATE LIMITE
MEDICAMENTS Nombre de Quantité à
ET malade sous Besoins Stock Restant Date limite
commander
CRACHOIRS TTT
COMBINE RHZE

COMBINE RH
ISONIAZIDE 100 (INH) (H)

RIFADINE (R)

PIAZOLINE (Z)
ETHAMBUTOL (E)

HRZ PEDIATRIQUE
HR PEDIATRIQUE

RESULTAT DES CAS PRESUMES DE TUBERCULOSE

RESULTAT OBSEVATIONS TEST VIH
PRENOM, PRENOM DU PERE ET NOM DU
AGE SEXE DES
PATIENT
FROTTIS

N.B. : CE RAPPORT DOIT PARVENIR A LA STRUCTURE REGIONALE AVANT LE 5 DE CHAQUE MOIS.