Page 142 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018
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Nation CATEGORI
PRENOM, PRENOM DU PERE ET NOM Age ADRESSES alité CSB PATIENT DM : E : DATE DE TYPE DE MALADE
Date N° DU MALADE (Noter plusieurs adresses) ADRESSE HOPITAL I, II , DEBUT P/ EP
N° d’ordre d’enregist régional Sexe Tel N/NN DAT IV N R E I T Au
Ou
TTT
PAR
rement
