Page 102 - Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie 2018

REPUBLIQUE TUNISIENNE
MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DES SOINS DE SANTE DE BASE
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LUTTE ANTITUBERCULEUSE

FICHE DE SUIVI DU TRAITEMENT DIRECTEMENT OBSERVE (DOTS)

POUR MALADE PRESENTANT UNE TUBERCULOSE PULMONAIRE

Nom prénom et prénom du père : __________________________________________________Age________________ Sexe___________________
Adresse : Gouvernorat _______________________________Délégation_____________________________Localité___________________________
Type de malade : nouveau rechute échec interruption BK+ BK- Cult+ Gene Xpert

Date de début de traitement : ______________________________________

I. PHASE INITIALE DU TRAITEMENT (Traitement quadruple)

Traitement prescrit : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
Structures ou personne et sa parenté au malade responsable du DOTS ………………………………………………………………………………………………………………………

Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mois

1) Mettre dans la case correspondant au jour, l’heure de la prise des médicaments par le malade sous observation directe.
2) Si phase de continuation ou remarques voir verso